1 适用范围  

包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施的安装改造维修申请。

2 封面

2.1 编号：申请书编号，由受理批准单位在受理后填写，编号方法同其许可证编号方法相同，但顺序号按实际顺序编排，可与许可证编号不一致，另外年份采用同意受理时的年份。

2.2申请单位：填写申请企业的全称，并盖单位公章，填写的名称与公章必须一致，并且是颁发许可证的唯一单位名称。

2.3 设备种类：填写申请许可的特种设备种类，包括锅炉、压力容器、压力管道、电梯、起重机械、客运索道、大型游乐设施。申请多种设备种类安装改造维修许可的单位，申请时，应当按不同设备种类分开填写。

2.4施工类别：按安装、改造、维修分别填写。

2.5申请日期：填写申请单位向主管部门（如果存在）或者当地安全监察机构提交申请书时的日期。一般情况下，申请日期与当地安全监察机构收到申请的日期，不应当超过1个月，以便保持最新的信息。

2.6 申请类别：首次申请填写“首次”，复查填写“第一次复查”、“第二次复查”等。

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3.1 申请单位基本情况

填写与申请设备种类许可相一致的单位的基本情况

3.1.1单位名称：填写申请单位的全称，必须和封面申请单位的名称完全一致。

3.1.2 所在国：填写申请单位所在地的国家名称。目前只有境内企业，故可填写为“中国”。

3.1.3 所在省（市、区）：填写申请单位所在地的省、直辖市、自治区名称，如用北京、黑龙江、内蒙古等表示。

3.1.4 所在市(地)：填写申请单位所在地的市（或者地、州、盟）的名称，直辖市可不再填写

3.1.5 所在区(县)：填写申请单位所在地的区(县)名称。

3.1.6 单位地址：填写申请单位的详细地址，包括省(自治区、直辖市)、市（地）、区（县）、路（街道、社区、乡、）、号（村）等（本申请书所要求填写的地址均同此）。

3.1.7 组织机构代码：填写单位向组织机构代码管理部门申请取得的代码，该代码作为安全监察机构信息管理追溯的代号，对于一个申请单位来说，必须保证具有其唯一性（本申请书有关组织机构代码的含义及其填写均同此，除申请单位外，其他有关单位的组织机构代码，如无法填写，可以不填写）。

3.1.8 法定代表人：填写申请单位合法的代表人，必须与营业执照一致。

3.1.9 邮政编码：填写与申请单位地址相应的邮政编码。

3.1.10 电话：填写能够与申请单位联系的有效电话。

3.1.11 传真：填写能够与申请单位联系的传真电话。

3.1.12 电子邮箱：填写申请单位有效的电子邮箱。如果没有，最好在有关网站上注册一个（本申请书所填写的电子邮箱均同此）。

3.1.13互联网网址：填写企业互联网网址。如果没有，可以不填此栏。

3.1.14 经济类型：按照国家有关规定填写单位的经济类型，如国有、集体、股份、私营、个体、外商独资等。

3.1.15所属行业：对目前还存在的行业系统或者某行业集团的，可填行业或者集团名称，如铁路、石化、石油、电力等；对已经打乱行业界限的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，则可不填此栏。

3.1.16 批准成立机关：填写首先批准设立的政府部门；如果企业自行设立，除工商外，再没有其他政府部门，如有上一级公司，可写上一级所属的公司，如没有上一级公司等，可以不填。

3.1.17 营业执照登记机构：填写直接登记的工商部门，如某某市工商局、某某县工商局等。

3.1.18 营业执照注册号：填写工商部门发放营业执照上的统一编制注册号。

3.1.19 成立日期：填写有关部门批准企业成立，使其具有合法地位的时间。

3.1.20 开始工作日期：填写批准申请许可或者批准试制的工作日期。首次申请，可不填写。

3.1.21 固定资产：填写与申请许可相关的厂房、设备等固定资产。

3.1.22 注册资金：填写在工商注册的资金。

3.1.23 管理者代表：填写申请单位法定代表人任命的管理企业的人员姓名，如厂长的姓名等。如法定代表人与此代表是一人，也必须填写。

3.1.24 管理者代表职位：填写管理者代表的职位，如厂长等。

3.1.25 质量保证负责人：填写按照质量管理体系的要求，正式任命的质量保证负责人。

3.1.26 总人数：填写与申请许可相关的所有企业人员数。

3.1.27 取得相关认证

填写除特种设备许可、工商注册以外的其他部门、机构、社会组织的认证、批准，如ISO等。

3.1.27.1 认证项目：填写认证的项目。如ISO9001等。

3.1.27.2 认证机构：填写进行认证的具体单位或者机构。

3.1.27.3 认证日期：填写取得认证有关证书的日期。

3.1.27.4 认证有效期：填写认证相关证书的有效期。

3.2 申请代理机构

填写代理许可申请单位办理有关许可手续的代理机构，如代理商、社会合法的咨询机构等。没有约请代理机构的可不填写。

3.2.1 机构名称：填写申请代理机构的全称。

3.2.2 代理负责人：填写承办该项代理业务的具体负责人员姓名。

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4.1 申请许可类别

填写申请安装改造维修特种设备许可的具体类别。

4.1.1 类别(类型)：填写申请许可设备的类别，具体类别及以下条款的级别、品种（型式）、参数（型号）见相关的规定，也可参考《特种设备制造许可申请书填写说明》的附录1。

4.1.2 级别：按照有关规定填写。如申请长输管道的安装，可填写“GA”。

4.1.3 品种(型式)：填写申请许可设备产品的品种（型式），具体品种（型式）见相关的规定，如果没有限制，则可以不填写。

4.1.4 参数（型号）：填写申请许可设备的型号或者参数，如果此类设备没有型号或者参数限制，则可以不填写。

4.1.5 代表设备(限制范围、典型设备）：按照有关许可规定，对申请许可的设备有限制，或者应该填写限制范围或设备，应当填写清楚，如果没有限制，则可填写其代表或者典型设备。

4.1.6原有许可：作为到期复查，可标注复查前原有的情况，即在此栏内标注“○”，新申请或者原有的不包括此项可不填写。

4.1.7 新申请许可：新申请或者原有不包括此类的，即在此栏内标注“√”。如果复查，原有的项目仍然保留，则在此栏也应当标注“√”。

4.1.8 备注：认为需要说明的问题，如果没有需要说明的问题，则可以不填写。

4.2申请人声明与签署

表明申请人承诺应当履行的义务。

4.2.1申请单位法定代表人：申请许可单位的法人代表，同3.1.8一致的法定代表人签字。

4.2.2 职务：填写法定代表人在单位中的具体职位，如董事长、厂长等。       

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5.1单位主管部门意见

目前，有单位主管部门的，由单位主管部门提出意见，一般都填写“同意”。没有主管部门的，可以填写申请单位上一层的管理部门，如某某公司等；如果申请单位已经作为一个完全的独立体，没有任何管理部门，则可不填此栏，但申请单位必须在此栏内注明，“本单位不存在主管部门”，并在此栏盖申请单位公章。

5.1.1主管部门负责人：单位主管法定代表人或者主管负责人签字。

5.1.2 单位（公章）：单位主管部门的行政公章，不允许用专用章代替。

5.2地方安全监察机构意见

按照实施许可工作的有关规定，属于质检总局负责审批的许可，在质检总局特种设备安全监察机构正式受理前，需要省级质量技术监督部门的安全监察机构签署意见；属于省级质量技术监督部门审批的许可，在省级质量技术监督部门安全监察机构正式受理前，需要市级质量技术监督部门安全监察机构签署意见。同意的填写“同意”。

5.2.1机构负责人：由安全监察机构的负责人签字。

5.2.2单位（专用章）：即部门的特种设备安全监察专用章。如某某省负责许可审批的可为某某省质量技术监督局特种设备安全监察专用章。如没有专用章，经部门同意，也可用安全监察机构的行政章代替(本申请书有关安全监察机构的专用章含义同此)。

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